攀枝花市醫療保障局二十九起典型違規案例的情況通報

為及時公開曝光典型案例，加大典型案例曝光力度，促進案件曝光常態化、案件查辦規范化、警示教育經?；?，嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金＊＊，市醫保局在全市范圍內公開曝光２９起ＤＲＧ付費方式下違規典型案例，形成震懾氛圍，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

案例一

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院在收取“動脈內壓力檢測”時同時收取“動脈內高壓注射”，屬分解收費，涉及違規金額７５７３２．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用７５７３２．００元；２．繳納違約金７５７３２．００元；３．責令限期整改。

案例二

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院行“腹腔鏡下腹膜后病損切除術”，使用“頭孢哌酮舒巴坦”６天，超出圍手術期抗菌藥物使用，屬過度診療，涉及違規金額２０３９８元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用２０３９８．００元；２．繳納違約金４０７９６．００元；３．責令限期整改。

案例三

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院將“頭孢西丁”超圍手術期抗感染用藥，屬過度診療，涉及違規金額１３２６．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用１３２６．００元；２．繳納違約金２６５２．００元；３．責令限期整改。

案例四

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院在行“髖關節翻修術”時同時收取“髖臼造蓋成形術”，屬分解收費，涉及違規金額２８２４．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用２８２４．００元；２．繳納違約金２８２４．００元；３．責令限期整改。

案例五

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐＝涢_展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院在行“腎部分切除術”時同時收取“腎破裂修補術”，屬分解收費，涉及違規金額６６９．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用６６９．００元；２．繳納違約金６６９．００元；３．責令限期整改。

案例六

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院收費“腹股溝疝修補術”，該收費項目無相關記錄，屬虛記費用，涉及違規金額３７２．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用３７２．００元；２．繳納違約金３７２．００元；３．責令限期整改。

案例七

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院行“左手掌部、手背血管瘤＋組織筋膜瓣皮瓣成形術”，收取“顯微鏡下幕上深部腫物切除術”和“筋膜組織瓣移植術”，屬套項收費，涉及違規金額５０５８．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用５０５８．００元；２．繳納違約金５０５８．００元；３．責令限期整改。

案例八

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院行“腦動脈造影術”，又收取“經皮穿刺股動脈插管全腦血管造影術”，屬重復收費，涉及違規金額４８０６．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用４８０６．００元；２．繳納違約金４８０６．００元；３．責令限期整改。

案例九

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院行“髖關節翻修術”時同時收取“髖臼造蓋成形術”，屬分解收費，涉及違規金額７７７．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用７７７．００元；２．繳納違約金７７７．００元；３．責令限期整改。

案例十

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院收取“動脈內壓力檢測”同時收取“動脈內高壓注射”，屬分解收費，涉及違規金額４９６．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用４９６．００元；２．繳納違約金４９６．００元；３．責令限期整改。

案例十一

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院行“椎旁神經連續阻滯麻醉”，收取“周圍神經嵌壓松解術”，屬套項收費，涉及違規金額８０６．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用８０６．００元；２．繳納違約金８０６．００元；３．責令限期整改。

案例十二

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院無指征使用“注射用奧美拉唑鈉”，屬超醫保限定范圍用藥，涉及違規金額１５４．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用１５４．００元；２．繳納違約金３０８．００元；３．責令限期整改。

案例十三

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院收取“動脈內壓力檢測”同時收取“動脈內高壓注射”，屬分解收費，涉及違規金額１６６４０．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用１６６４０．００元；２．繳納違約金１６６４０．００元；３．責令限期整改。

案例十四

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院套項收費癰清創引流術２４０次，涉及違規金額７２００．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用７２００．００元；２．繳納違約金７２００．００元；３．責令限期整改。

案例十五

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費特病單議病例評審，發現該院套項收費“主動脈縮窄血管移植物置換矯治術”，涉及違規金額２８５２．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用２８５２．００元；２．繳納違約金２８５２．００元；３．責令限期整改。

案例十六

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院使用“注射用頭孢哌酮鈉”超圍手術期抗菌藥物標準，屬過度診療，涉及違規金額３６０．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫?！玻玻埃保浮常梗固枺┳鞒鎏幚砣缦拢涸冢玻埃玻蹦辏模遥悄甓惹逅阒胁挥钃芨哆`規金額３６０．００元。

案例十七

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院使用“人血白蛋白”，超適應癥使用，涉及違規金額７８０．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額７８０．００元。

案例十八

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院行“慢性硬腦膜下血腫鉆孔術”，同時收取“硬腦膜下血腫清除術”，屬重復收費，涉及違規金額１３８９．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額１３８９．００元。

案例十九

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院同時使用“注射用艾司奧美拉唑鈉”及“注射用泮托拉唑鈉”，屬過度診療，涉及違規金額４９９２．７４元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額４９９２．７４元。

案例二十

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院收取“胸腰椎骨折切開復位內固定術”，多記０．３次，屬虛記費用，涉及違規金額１７７３．２０元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額１７７３．２０元。

案例二十一

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院使用“注射用艾司奧美拉唑”，屬超醫保藥品目錄限制范圍用藥，涉及違規金額１２７．６５元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額１２７．６５元。

案例二十二

攀枝花市某二甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院收取“腰椎滑脫椎弓根螺釘固定植骨融合術”，多記費１．３６次，屬于虛記費用，涉及違規金額２７６８．４０元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫?！玻玻埃保浮常梗固枺┳鞒鎏幚砣缦拢涸冢玻埃玻蹦辏模遥悄甓惹逅阒胁挥钃芨哆`規金額２７６８．４０元。

案例二十三

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院分解住院，涉及違規金額２９７１５．２８元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額２９７１５．２８元。

案例二十四

攀枝花市某三乙醫院違規使用醫保基金案例。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院存在低指征收治住院，涉及違規金額２００３．０９元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔２０１８〕９９號）作出處理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予撥付違規金額２００３．０９元。

案例二十五

攀枝花市某三甲醫院分院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現該院存在分解住院，涉及違規金額１１９６２．０６元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫?！玻玻埃保浮常梗固枺┳鞒鎏幚砣缦拢涸冢玻埃玻蹦辏模遥悄甓惹逅阒胁挥钃芨哆`規金額１１９６２．０６元。

案例二十六

攀枝花市某二甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２１年ＤＲＧ付費病例病案質量檢查，發現９份病例因違規收取“重癥監護費”致ＤＲＧ入組錯誤，屬高套點數，涉及違規金額９９０３０．１２元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫?！玻玻埃保浮常梗固枺┳鞒鎏幚砣缦拢涸冢玻埃玻蹦辏模遥悄甓惹逅阒胁挥钃芨哆`規金額９９０３０．１２元。

案例二十七

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐?。經開展２０２２年醫療＊＊特殊藥品認定等醫保政策執行專項檢查，發現該院存在違反中醫療效價值ＤＲＧ付費入院標準，涉及違規金額６４２１５．４７元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫?！玻玻埃保浮常梗固枺┳鞒鎏幚砣缦拢涸冢玻埃玻蹦辏模遥悄甓惹逅阒胁挥钃芨哆`規金額６４２１５．４７元。

案例二十八

攀枝花市某二甲醫院違規使用醫?；鸢咐＝涢_展基本醫療＊＊特殊藥品認定等醫保政策執行專項檢查，發現該院存在違反中醫療效價值ＤＲＧ付費入院標準，涉及違規金額６２５４０．２８元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市基本醫療＊＊病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫?！玻玻埃保浮常梗固枺┳鞒鎏幚砣缦拢涸冢玻埃玻蹦辏模遥悄甓惹逅阒胁挥钃芨哆`規金額６２５４０．２８元。

案例二十九

攀枝花市某三甲醫院違規使用醫?；鸢咐＝浥e報投訴問題移交的線索核查，發現該院存在重復收取“胃十二指腸鏡檢查”和“結腸鏡檢查”費用，涉及違規金額３２０．００元。針對此項違規行為，市醫保部門依據《攀枝花市醫療保障定點醫療機構服務協議（２０２２版）》作出處理如下：１．追回違規費用３２０．００元；２．繳納違約金３２０．００元；３．責令限期整改。

（文章來源于互聯網）