８月１１日，上海市醫保局發布《關于征求〈關于印發上海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則的通知〉意見的公告》，意見反饋截止時間為２０２３年８月１７日。

實施細則中明確

對符合獎勵條件的舉報人

按照案值的一定比例

給予一次性資金獎勵

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具體獎勵金額分檔超額累進計算：（一）查實金額在１０萬元以下（含１０萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按７％，二級按５％給予獎勵，不足５００元的補足５００元；

（二）查實金額在１０萬元以上５０萬元以下（含５０萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按６％，二級按４％給予獎勵；

（三）查實金額在５０萬元以上的部分，根據舉報有功等級，一級按５％，二級按３％給予獎勵；

（四）＊＊高獎勵金額不超過２０萬元。

上海市違法違規使用醫療保障基金

舉報獎勵辦法實施細則

全文如下

↓上下滑動查看↓＊＊條　為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金＊＊和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會＊＊法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《上海市基本醫療＊＊監督管理辦法》《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于印發＜違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法＞的通知》等法律、法規、規章及有關規定，結合本市實際，制定本細則。

第二條　自然人（以下稱舉報人）向本市各級醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用職工基本醫療＊＊（含生育＊＊）、城鄉居民基本醫療＊＊等醫療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。

違法違規使用醫療救助、城鄉居民大?。⒐珓諉T醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，以及違法違規使用長期護理＊＊基金的舉報獎勵，參照本細則執行。

第三條　上海市醫療保障局（以下稱市醫保局）負責管理本市行政區域內的違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵工作。

上海市醫療保障局監督檢查所（以下稱市醫保局監督所）負責全市范圍內違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵工作的具體實施。

各區醫療保障局（以下稱區醫保局）負責轄區內違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵工作的具體實施。

第四條　舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、應獎盡獎、自愿領取、獎勵適當、公平高效的原則。

第五條　獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的＊＊條件。

第六條　有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第七條　對查證屬實的舉報，市醫保局監督所、區醫保局根據舉報證據的確鑿程度和線索的價值，將舉報分為以下二個有功等級：

一級：提供被舉報方的違法事實和線索，并提供直接證據，舉報內容與違法事實相符。

二級：提供被舉報方的違法事實或線索，并提供部分證據，舉報內容與違法事實基本相符。

第八條　市醫保局監督所、區醫保局在確定舉報有功等級，并按程序確認舉報人身份后，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。具體獎勵金額分檔超額累進計算：

（一）查實金額在１０萬元以下（含１０萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按７％，二級按５％給予獎勵，不足５００元的補足５００元；

（二）查實金額在１０萬元以上５０萬元以下（含５０萬元）的部分，根據舉報有功等級，一級按６％，二級按４％給予獎勵；

（三）查實金額在５０萬元以上的部分，根據舉報有功等級，一級按５％，二級按３％給予獎勵；

（四）＊＊高獎勵金額不超過２０萬元。

第九條　本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。

第十條　舉報獎勵所需資金納入市醫保局監督所、區醫保局預算，并接受財政、審計等部門的監督檢查。

第十一條　舉報獎勵由處理舉報的市醫保局監督所、區醫保局負責發放。

負責發放舉報獎勵的市醫保局監督所、區醫保局應當在案件結案或者依法移送司法機關完成刑事責任追究后的１５個工作日內啟動舉報獎勵的發放程序。

第十二條　舉報獎勵的發放程序為：

（一）負責發放舉報獎勵的市醫保局監督所、區醫保局填寫《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》，列明舉報內容、案值金額、獎勵標準，提出獎勵金額的建議，并制作《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》，連同相關案件材料，報送單位負責人審批。

（二）舉報獎勵金額一經審定，負責發放舉報獎勵的市醫保局監督所、區醫保局應當在《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》簽發后的７個工作日內送達，告知舉報人獎勵事宜。

第十三條　多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；

（二）兩名以上（含兩名）舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，按照等登記的舉報時間獎勵＊＊先舉報人；舉報內容、提供的線索不同的，按照其各自提供線索對查實案件、追回或者避免醫療保障基金損失所起的作用，在該案件獎勵總額度內進行分配；

（三）兩名以上（含兩名）舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人獎勵額度發放獎勵。

第十四條　舉報人應當在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起２個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。

聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。

第十五條　舉報人對獎勵金額有異議的，可在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起３０個工作日內，向負責發放舉報獎勵的醫保行政部門提出舉報獎勵復核申請。

負責發放舉報獎勵的醫療保障行政部門應當在３０個工作日內告知獎勵金額復核結果。

第十六條　市醫保局監督所、區醫保局應當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎勵資金。

舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。

第十七條　市醫保局監督所、區醫保局在發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的市醫保局監督所、區醫保局查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

第十八條　各級醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十九條　本細則由上海市醫療保障局、上海市財政局負責解釋。

第二十條　本細則自２０２３年Ｘ月ＸＸ日起施行，有效期至２０２８年Ｘ月ＸＸ日?！蛾P于印發修訂后的〈上海市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》（滬醫保規〔２０２１〕１４號）同時廢止。

事關“救命錢”

中紀委發文：嚴防社?；鹋苊暗温?/p>

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年５月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、＊＊規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，堅決守住醫保基金＊＊底線。

８月１１日，中央紀委國家監委網站刊發題為《紀檢監察機關緊盯關鍵環節靶向施治，嚴防社?；鹋苊暗温芬晃?。文章提到多起套取醫?；鸬倪`紀違法案例。

“某醫院將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫?；鸾Y算；某醫院將基本醫療＊＊診療項目目錄外的項目串換為基本醫療＊＊診療項目目錄內的項目……上述行為均涉嫌違規違法使用醫?；?，必須進一步深入核查?！苯?，山東省紀委監委駐省退役軍人事務廳紀檢監察組組織省醫保局、有關市醫保局召開醫?；痫w行檢查反饋問題督辦會。

醫保基金飛行檢查是打擊醫保領域違規違法行為的重要監管手段。山東省紀委監委駐省退役軍人事務廳紀檢監察組以醫?；痫w行檢查反饋問題為抓手，開展專項監督，跟進了解反饋問題處置進展，以會商研究、約談提醒等形式及時糾正反饋問題核查不徹底、責任不明晰、處罰力度不夠等問題。該紀檢監察組還督促省醫保局加強與紀檢監察機關、公安機關協作配合，加大問題線索移交力度，提出壓緊壓實醫療機構依規依法使用醫保基金責任的意見建議。

今年５月，江西省南昌市紀委監委查處了市醫保局醫療保障服務中心工作人員楊某某套取醫?；鸬倪`紀違法問題?！皸钅衬嘲傅某晒Σ檗k，得益于‘室組地’聯合辦案制度機制。”該市紀委監委駐市人社局紀檢監察組有關負責同志介紹，該紀檢監察組對醫療保障服務中心醫?；鸸芾硎褂们闆r開展排查時，發現楊某某涉嫌套取大額醫?；鹦袨椋浬蠄笫屑o委監委后，＊＊新建區紀委監委調查。＊＊終，楊某某受到開除公職處分。

強化源頭治理，推動堵塞漏洞、完善制度。各級紀檢監察機關從內部監管、體制機制等方面剖析問題成因，通過下發紀律檢查建議書、監察建議書等方式，督促職能部門補短板、堵漏洞。深圳市紀委監委對審計發現的醫保相關問題，向市醫保局制發監察建議書，推動完善醫?；痤A付款制度機制。河南省鹿邑縣紀委監委向任集鄉政府下發監察建議書，要求針對干部職工養老＊＊領域存在的問題開展自查自糾并及時整改，督促其建立完善社?；鸨O管制度。

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