在醫療資源富集的北京，一些大型三甲醫院床位資源常供不應求，患者入院往往需要排隊等待。如何將有限的床位資源最大化地利用起來(lái)、縮短患者入院等候時(shí)間？

今年３月，北京市衛生健康委印發(fā)《北京市２０２４年改善醫療服務(wù)工作方案》，其中首次正式提出，今年將以市屬三級醫院為重點(diǎn)，啟動(dòng)試點(diǎn)“全院一張床”管理，鼓勵有條件的醫院對住院床位統一管理，確保有限的床位資源得到充分利用，緩解患者“住院難”。

所謂“全院一張床”，就是醫院哪里有床患者住哪里，讓醫生跟著(zhù)患者跑，各科室床位成為流動(dòng)的共享資源。目前本市已有部分醫院開(kāi)展該項試點(diǎn)，也有的醫院在“觀(guān)望”。改革非易事，醫療質(zhì)量如何保證？跨專(zhuān)業(yè)護理能否接得??？各部門(mén)參與積極性如何提升？新機制“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，實(shí)踐中尚有諸多難點(diǎn)需破題。

目前，部分醫院已就床位統一調度開(kāi)展多年探索，大興區人民醫院自２０１８年開(kāi)始實(shí)行“全院一張床”，由醫務(wù)科負責床位調配，優(yōu)先保證急危重癥患者入住。清華大學(xué)附屬北京清華長(cháng)庚醫院也已經(jīng)試點(diǎn)了１０年時(shí)間，專(zhuān)門(mén)成立病房管理委員會(huì )、設計了一整套制度，由住院中心統一調度床位。

醫院床位設定一般根據實(shí)際需求進(jìn)行測算，部分科室往往有著(zhù)季節性的“忙閑規律”，比如秋冬季節是呼吸道疾病的高發(fā)期，呼吸科往往相對繁忙。此外，每日病人入院需求數量也不同，有的科室當天可以收滿(mǎn)，有的則有空缺，跨科室收住患者能動(dòng)態(tài)調配資源，可有效提高床位使用效率。

相較于傳統的由各科室“掌管”床位調配的模式，“全院一張床”打破科室之間的壁壘，床位成為醫院的公共資源，實(shí)行統一調度，讓醫生跟著(zhù)患者跑。在這一模式下，患者仍主要由專(zhuān)科收治，實(shí)行主診醫師負責制，只是病床位置不再固定。在病床分配上并非隨意混住，目前，各醫院的模式基本遵循“就近原則”，即將患者收住到相似的專(zhuān)科或位置相近的病區，以保證治療質(zhì)量和安全。

試點(diǎn)的效果有目共睹。

據大興區人民醫院副院長(cháng)袁景林介紹，經(jīng)過(guò)多年探索，全院１１００張床中，每天有２０張到３０張床處于“共享”狀態(tài)，全院床位使用率達９６％左右，尤其是針對急診的效果立竿見(jiàn)影，“以前急診搶救室和留觀(guān)室的患者滯留時(shí)間相對較長(cháng)，可能需要兩三天才能有床位，現在搶救室出來(lái)的病人不超過(guò)１０小時(shí)就能找到床位，留觀(guān)室的患者不超過(guò)２０個(gè)小時(shí)?！保玻埃玻衬?，該院通過(guò)床位統一調度解決了１９００人次患者的住院需求。

在北京清華長(cháng)庚醫院，２０１４年建院之初就在推行“全院一張床”，在保證婦產(chǎn)科、兒科、ＩＣＵ等特殊科室床位的基礎上，讓全院８５５張普通床位全部納入調度平臺，床位使用率達到１００．５％。

根據市衛健委今年３月印發(fā)的《北京市２０２４年改善醫療服務(wù)工作方案》，本市正式提出試點(diǎn)“全院一張床”管理，要以市屬三級醫院為重點(diǎn)，設立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)作為全院床位收治管理機構，利用信息化技術(shù)，加強床位統一管理，提高床位使用效率。

市衛健委相關(guān)負責人表示，之所以推出這項試點(diǎn)，就是瞄準入院難題，解決科室床位“忙閑不均”，提高床位使用效率?！拔覀儧](méi)有強制性地‘排工期’，不是‘一刀切’，而是鼓勵有條件的醫院根據自身實(shí)際情況去嘗試?！?/p>

該負責人還表示，關(guān)鍵要做好對病人的管理，即醫療質(zhì)量安全的問(wèn)題?！笆紫戎鞴茚t生要到位，醫院應同步完善跨科收治患者的管理制度和科室職責，避免出現管理盲區。其次，涉及到跨學(xué)科收治，患者治療可能又需要專(zhuān)科護理，如何保證護理質(zhì)量是關(guān)鍵。關(guān)于試行過(guò)程中所涉及的科室績(jì)效問(wèn)題、激勵機制問(wèn)題，也需要進(jìn)行相應的調整和設計，實(shí)現良性循環(huán)?！?/p>

“目前，本市‘全院一張床’試點(diǎn)工作是邊摸索、邊觀(guān)察的過(guò)程，我們會(huì )根據各醫院試點(diǎn)情況考慮下一步的具體方案，希望能夠總結出一套經(jīng)驗來(lái)，最終目的是更好地提升管理效能、改善患者就醫體驗，真正讓老百姓獲益?！痹撠撠熑苏f(shuō)。

難點(diǎn)一：如何避免出現監管盲區？

跨科室巡診責任壓實(shí)到人

醫療服務(wù)涉及患者生命，“全院一張床”意味著(zhù)跨科室巡診、跨區域護理，如何保證診治規范？如何實(shí)現醫生對患者及時(shí)處置？這是實(shí)踐中醫院所面臨首要的，也是最為艱巨的挑戰。目前，各試點(diǎn)醫院基本建立了接診醫生負責制，跨科室收治的患者治療由接診醫生主責，醫師跟著(zhù)患者走，醫生隨時(shí)到患者所在科室查房，而護理工作則由所在病區護理隊伍統一管理。

一位業(yè)內人士透露，外地確實(shí)有不少醫院在實(shí)行床位統一管理，但也出現過(guò)漏洞，即患者主責科室和床位所在科室“兩邊都沒(méi)管”，主責科室醫生沒(méi)能及時(shí)跟進(jìn)，而床位所在科室的醫生又認為這不是自己的患者，從而出現“漏管”現象。如何處理好管理上的銜接問(wèn)題，確實(shí)令一些醫院管理者猶豫，需做好制度設計。

“誰(shuí)的病人誰(shuí)負責，保證醫療安全是刻在醫生骨子里的責任感，自己的患者得隨時(shí)照顧到，每天至少查房?jì)纱??！弊詫?shí)行“全院一張床”后，大興區人民醫院腫瘤內科副主任醫師郝瑋不敢放松，尤其對于收治在其他科室的患者，她會(huì )格外上心。

作為大興區為數不多的三級綜合醫院，該院的腫瘤內科承載著(zhù)城南地區大部分腫瘤患者的治療工作，這一科室也是該院最為繁忙的科室之一，免不了時(shí)常向外科室尋求床位共享。在郝瑋看來(lái)，跨科室收住關(guān)鍵是保證患者安全，主診醫生的責任必須擔起來(lái)?！安∏閲乐氐?、第一次前來(lái)放化療的患者，我們會(huì )盡可能收在本科室，病情相對穩定的患者，如果沒(méi)有床位，我們會(huì )在征求患者同意的基礎上收治到就近科室?！贬槍υ谕饪剖沂罩蔚幕颊?，郝瑋和同事們會(huì )把自己的手機號碼留給患者，方便保持溝通。如果有緊急情況，所在病區的護士會(huì )跟醫生及時(shí)聯(lián)系，確保醫生第一時(shí)間趕過(guò)去。

此外，各醫院在實(shí)踐過(guò)程中，基本按照病情的輕重緩急來(lái)確定入院排床的順序。以北京清華長(cháng)庚醫院為例，在保證急診和急危重癥患者救治的基礎上，對于門(mén)診擇期入院的患者，明確四級手術(shù)患者、微創(chuàng )手術(shù)患者等匹配三級公立醫院定位的患者優(yōu)先收治。面對緊急情況，該醫院也有兜底保障機制，專(zhuān)門(mén)組建了緊急醫療救護快速反應小組。小組由重癥醫學(xué)科、急診科、麻醉科、呼吸治療科、護理部等相關(guān)人員組成，保障病區危重癥病人搶救。

為了加強跨科患者收治管理，首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院也建立了跨科收治管理制度，優(yōu)化患者收治流程，建立跨科患者管理臺賬，使跨科患者收得進(jìn)、轉得出。

難點(diǎn)二：如何打破科室管理床位的固有觀(guān)念？

創(chuàng )新獎懲機制　激發(fā)收治患者積極性

北京清華長(cháng)庚醫院在２０１４年剛開(kāi)業(yè)時(shí)就試行了床位統一管理，“確實(shí)有不少反對聲”，北京清華長(cháng)庚醫院行政總助聶廣孟回憶，“當時(shí)各科基層和骨干醫師來(lái)自不同的醫療系統，床位分配給各個(gè)科室獨立管理的理念已根深蒂固，要挑戰這種傳統并非易事?！?/p>

目前，國內大部分醫院采取傳統的科室支配床位的模式，醫院的床位資源掌握在各科室手中，患者的收住情況事關(guān)科室績(jì)效，進(jìn)而影響醫生收入。一位來(lái)自本市某三甲醫院的醫生透露，該院也在部分科室試行“全院一張床”，但要將有限的床位資源共享出去，無(wú)疑是動(dòng)了本科室的“奶酪”。該醫生在向外科室尋求共享床位時(shí)并不順暢，還得常?？俊八⒛槨苯璐参?。

“政策初衷是好的，但由于缺乏有效的激勵機制，會(huì )影響科室參與這項改革的積極性。比如胸外科要去普外科共享一張床位，意味著(zhù)普外科少了一張床，失去了一個(gè)收住患者的機會(huì )，便會(huì )影響科室的獎金。為防止被其他科室占用，普外科可能會(huì )降低收住院的標準，將本科室的空床先占上。比如一個(gè)摔傷的患者本該回家靜養，但這種情況下也被收治入院，導致床位浪費。有的醫院可能會(huì )給共享床位的科室設置獎勵，但倘若獎勵力度不足，不如本科室自己做一臺手術(shù)的績(jì)效，那么科室參與的積極性便提不起來(lái)?！痹撫t生說(shuō)。

已開(kāi)展試點(diǎn)的醫院如何解決激勵機制的問(wèn)題？

大興區人民醫院副院長(cháng)袁景林說(shuō)：“首先必須在全院統一觀(guān)念，床位是醫院的公共資源，而非科室所有。其次，床位共享的前提是本科室收不滿(mǎn)，必須將空床位貢獻出來(lái)。如果不具備入院條件就將患者收入，一旦查到科室會(huì )被重罰?！痹诳?jì)效方面，該院醫生的醫療單元和護士的護理單元拆開(kāi)計算，醫療項目的績(jì)效歸主責科室，護理項目績(jì)效則歸所在病區的護士團隊，對于醫生來(lái)說(shuō)是多勞多得。如果科室明明有空床卻拒絕共享怎么辦？“我們有薪酬考核規范，拒絕一次扣１分，這會(huì )直接影響科室績(jì)效。剛開(kāi)始大家確實(shí)會(huì )想辦法推諉，但現在沒(méi)有了，因為不共享確實(shí)會(huì )被罰?！?/p>

北京清華長(cháng)庚醫院的薪酬體系則另辟蹊徑。聶廣孟表示，該院實(shí)行的是與主診醫師負責制相匹配的醫師費制度，醫生“按勞收入”，醫生從自身為患者所提供的專(zhuān)業(yè)勞動(dòng)中獲得收入，比如開(kāi)展了多少次門(mén)診、手術(shù)、檢查等等，是個(gè)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的機制，醫生績(jì)效與科室收入、藥品、耗材等環(huán)節無(wú)關(guān)。醫師費制度與收入院患者的數量和質(zhì)量均密切相關(guān)，可以讓醫生更加專(zhuān)注于服務(wù)患者，激發(fā)了臨床醫師收治患者的積極性。

剛開(kāi)始試行時(shí)，北京清華長(cháng)庚醫院也確實(shí)出現過(guò)一些科室故意降低收住院標準“占床”的現象，聶廣孟表示，醫院會(huì )重點(diǎn)關(guān)注床位使用效率和質(zhì)量，專(zhuān)科優(yōu)先收治四級手術(shù)、微創(chuàng )手術(shù)、病例組合指數較高等病種，從患者收治角度保證了急難重癥病人的優(yōu)先收治?！耙圆±M合指數為例，這個(gè)數值會(huì )反映一個(gè)科室的醫療服務(wù)難度系數，如果指數在下降，則說(shuō)明可能降低了收治標準，這會(huì )影響到科室的考核成績(jì)?！?/p>

難點(diǎn)三：面對專(zhuān)業(yè)壁壘　護理如何“接得住”？

統一操作標準　開(kāi)展護理培訓

從護理的角度來(lái)說(shuō)，“全院一張床”模式對跨病區護理人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力要求較高，不同科室之間的病情觀(guān)察和疾病常規不盡相同，專(zhuān)科操作也存在較大差別，如何提升護理水平？現有護士團隊的服務(wù)能否跟上不同病種的護理需求？

大興區人民醫院腫瘤內科副主任醫師郝瑋表示，該院一般病區護理團隊的護士都能掌握常規護理，比如基本的輸液、用藥等。但一些特殊的操作，如配置化療藥物等關(guān)鍵環(huán)節，一般會(huì )在本病區內由專(zhuān)科護士完成。不過(guò)大興區人民醫院護理團隊也在持續開(kāi)展培訓。據該醫院胸外血管外科護師鮑佳竹介紹：“因常常要收治來(lái)自急診、腫瘤、泌尿外科等科室的患者，每個(gè)月我們都會(huì )開(kāi)展針對腫瘤、化療方面的培訓，大家都在不斷適應和學(xué)習?！?/p>

也有部分業(yè)內人士從護理角度對“全院一張床”模式的可操作性提出質(zhì)疑。一位來(lái)自本市某三甲醫院的醫生透露，不同學(xué)科對護理等級要求有差異，尤其是一些強專(zhuān)科的醫院，護理要求較高，“全院一張床”的情況下，外科室很難達到與本科室同等的護理水平?！半S著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，科室專(zhuān)業(yè)分得越來(lái)越細，護理也需要專(zhuān)業(yè)度。以神經(jīng)系統疾病為例，同樣是一家醫院的神經(jīng)內科，可能會(huì )涉及到腦血管疾病、認知障礙、運動(dòng)障礙等多種疾病，腦血管病的護理團隊可能不太了解帕金森和運動(dòng)障礙疾病?；颊咝g(shù)后出現了頭疼，到底是正常術(shù)后反應還是感染了？出現了精神癥狀怎么辦？外科室的基礎護理團隊可能很難處置這些專(zhuān)業(yè)的疾病?！币虼?，該人士認為，某大類(lèi)學(xué)科內部或可實(shí)現床位調劑，但跨學(xué)科推行起來(lái)難度很大。

北京清華長(cháng)庚醫院護理部高鳳莉主任認為，醫院開(kāi)展“全院一張床”的管理模式，一個(gè)病區會(huì )收治不同疾病種類(lèi)的患者，護理團隊確實(shí)面臨了不少挑戰?！暗@也是我們成長(cháng)和進(jìn)步的機會(huì )，因此我們會(huì )不斷提高護士的專(zhuān)業(yè)能力，護理也需要終身學(xué)習?！痹谑罩尾∪藭r(shí)，會(huì )考慮學(xué)科之間的相關(guān)性，有主專(zhuān)科疾病種和順位專(zhuān)科疾病種，“呼吸科的順位科室是同為胸部區域的胸外科，病區在定期組織跨學(xué)科的護理培訓課程時(shí)，護士需要學(xué)習并掌握順位專(zhuān)科疾病種的基本知識和護理要點(diǎn)”。

此外，該醫院護理部會(huì )制定全院統一標準操作程序，包括疾病照護層面和護理操作層面，確保每位護士都能夠按照一致的標準進(jìn)行疾病照護和護理操作。遇到特別復雜的情況，則有護理會(huì )診機制解決。

難點(diǎn)四：工作量增加是否給醫生增負擔？

“沒(méi)床位時(shí)我們也替患者著(zhù)急”

除了擔心醫療質(zhì)量和安全之外，業(yè)界也有聲音表示，跨科收治意味著(zhù)醫生需要管理的病人數量增加了，而且醫生得奔波于不同科室，醫療行業(yè)本就壓力大，這是否給醫生帶來(lái)了更大的工作量？

在采訪(fǎng)中，大興區人民醫院腫瘤內科副主任醫師郝瑋說(shuō)，以前只管理自己科室的一個(gè)病區時(shí)，走幾步就到了，而且與本病區護士配合多年比較默契，各種檢查器具都會(huì )提前備好。但跨科室收治要到別的科室做穿刺時(shí)，需要自己把藥物、器械準備好帶過(guò)去，缺了東西還得折返回來(lái)?，F在病人分散在不同的科室，醫生自然要跑動(dòng)起來(lái)，多的時(shí)候得跑六七個(gè)科室，郝瑋和同事們將自己的工作狀態(tài)描述為“周游列科”，每天的步數輕松過(guò)萬(wàn)。不過(guò)，郝瑋表示，因為動(dòng)線(xiàn)設置比較科學(xué)，臨近的病區走幾步就到了，查房也很順暢。

在郝瑋看來(lái)，這或許是一種未來(lái)的新常態(tài)，是一種很有意義的轉變?！耙郧吧蠈W(xué)、實(shí)習的時(shí)候，習慣了過(guò)去的醫院管理模式，想著(zhù)怎么可能跨科室收治？但現在這種模式真的運作起來(lái)，能靈活地收治病人，非常有價(jià)值。在試點(diǎn)之前，我們科室床位不夠，重癥病人出不了院、需要化療的病人進(jìn)不來(lái)，每天得琢磨怎么安排床位，病人著(zhù)急我們也跟著(zhù)著(zhù)急，心理壓力很大。但現在有床位需要就對接醫務(wù)科，不用操心協(xié)調床位的事了，我們可以專(zhuān)心救治病人?！?/p>

聶廣孟也表示，如今，北京清華長(cháng)庚醫院的醫生基本都認可“醫生跟著(zhù)患者走”的工作模式，也適應了這種工作節奏。經(jīng)測算，２０２３年，該醫院醫生日均住院工作負擔為每位執業(yè)醫師１．３１個(gè)床日，低于全國平均水平?！斑@個(gè)數字越小說(shuō)明醫生負擔越小、效率越高。我們在不斷升級信息系統，從最初的需要手動(dòng)挨個(gè)查找空床，到現在加入了算法模型，已經(jīng)可以根據患者病情的輕重緩急以及床位資源情況自動(dòng)給醫生推介床位，極大提高了工作效率?！?/p>

改革遇到“硬骨頭”需要勇氣和智慧

圍繞群眾看病就醫的急難愁盼，北京這幾年新動(dòng)作不斷，我們很欣喜地看到，越來(lái)越多的醫院在勇敢地革新，探索“全院一張床”。讓醫生跟著(zhù)患者跑，其背后是服務(wù)觀(guān)念的轉變和效能的提升。小小一張床位，對一家醫院來(lái)說(shuō)可能是上千張床位中的“千分之一”，但卻是患者的“百分之百”。正如大興區人民醫院的郝瑋醫生所言：“對于急危重癥患者，一張床可能意味著(zhù)生命的延續；對于腫瘤化療患者而言，這張床位則是實(shí)實(shí)在在的安慰?！?/p>

目前北京各大三級醫院本身床位資源供不應求，要在各科室極為緊張的資源中協(xié)調出幾張床位，好比在“螺螄殼里做道場(chǎng)”，考驗著(zhù)醫院的精細化管理水平，這需要建立起完善的制度和流程，保證醫療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也需要打破傳統、創(chuàng )立新規。

在市衛健委大力號召試點(diǎn)的過(guò)程中，這種模式的推廣也要考慮對不同類(lèi)型醫院的適用性。有的大型三甲醫院本身床位資源已經(jīng)十分緊張，很難有空床，而有的小醫院則收不滿(mǎn)，試點(diǎn)工作不能“一刀切”，也不能盲目上馬。另外，換個(gè)角度思考，除去一些季節性疾病的因素，科室“忙閑不均”是否也說(shuō)明床位編制的科學(xué)性有待提升？這點(diǎn)或許需要各醫院更加細致地謀劃。

面對醫學(xué)學(xué)科更加細分的未來(lái)，如何讓護理質(zhì)量真正跟得上跨科室收治的需求？醫院的信息化建設如何更好提升服務(wù)效能？傳統科室床位管理模式下，轉型時(shí)期如何破除阻力……各環(huán)節都需要醫院管理者做通盤(pán)考量。

隨著(zhù)老齡化時(shí)代的到來(lái)，僅采用“床位共享”可能無(wú)法從根本上緩解三級醫院床位資源緊張的現狀。在采訪(fǎng)過(guò)程中，北京清華長(cháng)庚醫院行政總助聶廣孟給出了自己的思考，他建議床位統一管理政策向“院前”“院后”雙向擴展：“院前”擴展即進(jìn)行醫保支付改革，建議基本醫療保險將院前檢查部分納入住院醫保支付范圍，實(shí)現術(shù)前檢查等非必須住院項目可在門(mén)診完成、同時(shí)納入住院費用報銷(xiāo)，縮短術(shù)前住院日，減輕患者經(jīng)濟壓力；“院后”擴展即增強醫聯(lián)體上下轉診力度，切實(shí)保證術(shù)后康復、慢性病維持等患者的順利下轉，提升三級綜合醫院床位流動(dòng)性，進(jìn)而增加床位使用效率及質(zhì)量。

改革從來(lái)不會(huì )一帆風(fēng)順。一位來(lái)自一線(xiàn)的醫生表示：“能做的小修小改我們都已經(jīng)在做了，但真正要啃硬骨頭的時(shí)候，是需要勇氣和智慧的?！?/p>

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