一級甲等醫療事故！

石家莊一三甲醫院被處罰

５月５日，石家莊市裕華區人民政府官網公開了一則對醫院的行政處罰決定：石家莊市人民醫院因一級甲等醫療事故承擔輕微責任及病歷書寫不規范問題受到懲處。

據行政處罰決定書內容：２０２４年２月５日，裕華區衛生部門收到了河北省醫學會轉來的關于梁某梅與石家莊市人民醫院的醫療爭議鑒定書。鑒定結果明確指出，此次事故屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任。

經過深入調查，該醫院的行為涉嫌違反《醫療事故處理條例》和《醫療糾紛預防和處理條例》的相關規定，應當給予行政處罰，建議立案。經領導批準，已于２０２４年２月９日立案。

裕華區衛生部門決定對石家莊市人民醫院采取以下措施：首先，針對醫院在一級甲等醫療事故承擔輕微責任的行為，責令其改正并免予行政處罰；其次，針對病歷書寫不規范的問題，責令其改正并給予警告，罰款一萬元。

病歷問題對醫方責任認定的影響

病歷是病人疾病發生、發展情況和醫院對疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫院在病人身上所作的工作，也能夠反映醫院及醫護人員的醫療技術水平，更能夠為醫院開展科學研究、病歷總結提供原始材料。同時，對于日后發生醫療糾紛，也能夠成為醫院證明無過錯的有力證據。常見的爭議點集中在醫療機構是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療損害責任比例。

在醫法匯發布的《２０２３年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》（后簡稱“《報告》”），病歷問題依然是認定醫療損害責任糾紛的重要問題，該報告將病歷問題對醫方責任的影響分為兩類：即有實質性的影響和無實質性的影響。有實質性的影響是指醫療機構存在的隱匿、篡改、偽造病歷行為或者病歷書寫不規范行為影響了法院對醫療機構醫療損害責任比例認定的情形；無實質性的影響是指醫療機構病歷存在瑕疵但與患者損害后果之間無因果關系、病歷瑕疵不足以使法院推定醫療機構過錯，或者經醫療機構的合理解釋，法院經審理后對患方提出的異議不予采信的情形。

《報告》顯示，２０２３年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為３５．４８％。病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件占比為４１．９４％，。由此可見，人民法院對醫方存在問題病歷的審查更為嚴格。與之相對應，法院認定為病歷書寫存在瑕疵，但不影響醫療機構責任認定的比例為１６．１３％。醫方作出合理解釋的占比為６．４５％。

《廣州法院醫療糾紛訴訟情況》白皮書（２０１５－２０１７）顯示，判決認定醫方存在過失的情況主要體現為未履行告知說明義務、診療行為不符合當時的醫療水平以及病歷資料書寫、管理不規范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書寫、病歷管理與判斷醫方是否履行告知說明義務、診療活動是否符合當時的醫療技術水平密切相關。病歷資料是醫療損害鑒定的關鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無需鑒定而推定醫方有過錯；因病歷書寫瑕疵影響醫療損害鑒定的，由醫方承擔不利后果。

有相關律師指出，病歷不規范導致的醫療糾紛中醫方處于劣勢的情況，主要體現在以下幾個方面：

１．病歷的修改、涂改

因病案在法律上的重要價值，故其真實性和原始性尤其重要。即涉及病案是否可以修改、什么情況允許修改、是否涉及偽造、訴訟后補寫等問題，需要特別重視。任何偽造、涂改、毀棄病歷的行為，均為法律所不允，責任人將會受到應有的處分。但修改補充病史與篡改偽造病案有原則性區別。

２．關鍵病歷記載不全、記錄不清、沒有記載

并不是所有病歷的所有部分都是重要的，只有病歷中的一些關鍵的部分在解決醫療糾紛的案件中發揮出重要的作用。病歷關鍵部分完整而充分者，可以使糾紛得以順利及時解決，孰是孰非很快能夠明斷。而病歷關鍵部分缺乏或者記載不清者，將給認定事實情況造成障礙，使糾紛久拖不決。一旦病歷的關鍵部分不全，將不能證明醫師所行使的醫療行為的合法性和正確性。

３．醫囑執行程序與手續不全

病歷中如果缺乏這些執行醫囑的記錄，將不能證明醫務人員正確行使醫療行為。

比如術前討論，手術方式分析，手術記錄（包括麻醉記錄），病情交待記錄等等。醫囑執行記錄若混亂和不完整，用藥情況、檢查情況不清，甚至不能證明合理收費，這些情況均導致醫院方直接處于一個不利的地位。

４．杜撰事實、偽造病歷、病歷丟失

病歷丟失的最直接后果就是在醫療糾紛訴訟中醫療機構難完成其有效的舉證，直接導致敗訴的法律結果。

病歷的關鍵部分是指：反映病人病情（入院時的狀況，住院期間病情變化，術前、術后的變化，出院時的狀況）及其變化和醫師處理情況（大小手術情況的記載、重大處置的記載等）、文字記錄、圖形圖像等，以及關于病情、手術的醫患溝通記錄，告知情況等。

在本案例中，裕華區衛生部門決定對石家莊市人民醫院采取的措施課件，醫院在一級甲等醫療事故中承擔輕微責任的行為，責令其改正并免予行政處罰；但因為病歷書寫不規范的問題，責令其改正并給予警告，罰款一萬元。

即使醫方負有輕微責任，病歷不規范，還是無法避免在醫療糾紛中處于被動地位，甚至被行政監管部門以及醫保部門進行處罰，因此，對醫療機構而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據，必須做到既要寫好也要管好。

(文章來源于ＨＣ３ｉ數字醫療網)