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醫保支付領(lǐng)域，大事發(fā)生，ＤＲＧ／ＤＩＰ?。玻鞍娣纸M方案來(lái)了。
?。玻橙?，《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》對外發(fā)布，在國家醫保局召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì )上，眾多被業(yè)內關(guān)注的問(wèn)題得到了集中回應。
?。模遥歉顿M和老百姓看病有什么關(guān)系？
?。模遥牵ǎ模椋幔纾睿铮螅椋蟆。遥澹欤幔簦澹洹。牵颍铮酰穑?，疾病診斷相關(guān)分組）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類(lèi)方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。
比如闌尾炎住院手術(shù)治療，根據疾病嚴重程度分為幾級。按項目付費時(shí)，醫療機構開(kāi)具的藥品耗材、檢查檢驗、手術(shù)治療等項目，醫保照單全收，ＤＲＧ付費時(shí)，醫保根據不同的付費標準對醫院進(jìn)行打包付費。
?。模遥歉顿M是醫保與醫院進(jìn)行醫?；鸾Y算的一種方式，參保人員的醫保待遇按照基本醫療保險政策規定執行，不受ＤＲＧ付費政策影響。相反，通過(guò)ＤＲＧ付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫療支出，為老百姓省下更多“救命錢(qián)”。
當然ＤＲＧ可不是中國醫保推出的“土政策”，它是世界范圍內主流的醫保支付方式，目前，已廣泛應用到絕大多數經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（ＯＥＣＤ）國家和部分中低收入國家的醫療管理制度中。
?。玻埃保鼓旰停玻埃玻蹦?，國家醫保局分別發(fā)布了ＤＲＧ分組１．０版和１．１版。本次，為進(jìn)一步優(yōu)化分組，國家醫保局將ＤＲＧ分組升級至２．０版。
?。玻鞍嬗泻尾煌?？
中新健康從會(huì )上了解到，此次升級前，國家醫保局廣泛收集地方醫保部門(mén)、醫療機構及（學(xué)）協(xié)會(huì )近萬(wàn)條意見(jiàn)建議，深入分析２０２０年以來(lái)７８個(gè)城市的５３７１萬(wàn)份病例數據樣本，組織近千名來(lái)自臨床、統計、編碼、醫保及醫院管理等多領(lǐng)域專(zhuān)家，召開(kāi)了幾十場(chǎng)論證會(huì )。
升級后的ＤＲＧ２．０版，回應了臨床關(guān)切。
例如，重點(diǎn)對重癥醫學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，升級后的ＡＤＲＧ 組（核心分組）共４０９個(gè)，較上一版增加３３組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實(shí)際情況。
根據此次公布的通知文件，原則上，２０２４年新開(kāi)展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的統籌地區直接使用２．０版分組，已經(jīng)開(kāi)展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的統籌地區應在２０２４年１２月３１日前完成２．０版分組的切換準備工作，確保２０２５年起各統籌地區統一使用分組版本。
越改越虧？
“ＤＲＧ越改越虧？”“ＤＲＧ限制了醫療發(fā)展？”近年來(lái)，對于ＤＲＧ付費不時(shí)有質(zhì)疑聲出現。那么現實(shí)情況是否如此呢？
事實(shí)上，ＤＲＧ盈虧與醫療機構盈虧完全不是一個(gè)概念。
國家醫保局官方微信公眾號今年４月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋?zhuān)ǔＶv的ＤＲＧ盈虧，是指醫療機構相關(guān)病例按照ＤＲＧ支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個(gè)差值為正數則為盈利，反之則為虧損。
實(shí)際上，這個(gè)盈利是醫療機構實(shí)際發(fā)生醫療費用產(chǎn)生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導，這個(gè)虧損也不代表醫療機構在這些病例上真的沒(méi)有利潤收入。
另一方面，從患者角度來(lái)看，國家醫保局此前公布的數據顯示，２０２３年，全國有超９成統籌地區開(kāi)展了按病組（ＤＲＧ）和按病種分值（ＤＩＰ）付費。２０２３年完成的２０２２年度清算數據顯示，在１０１個(gè)國家試點(diǎn)城市中，醫療服務(wù)行為更加規范，參保人個(gè)人負擔較２０２１年減少約２１５億元。
醫生不敢看??？
此前還有人擔心，如果醫療機構擔心總費用超標，影響病人救治怎么辦？
本次發(fā)布的《通知》中就專(zhuān)門(mén)提及要用好特例單議機制。
對因住院時(shí)間長(cháng)、醫療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為ＤＲＧ出院總病例的５％或ＤＩＰ出院總病例的５‰以?xún)取?/p>
各地要規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂(yōu)，確保愿接愿治、能接能治。
國家醫保局表示，要加強宣傳，加強培訓，讓醫療機構、醫務(wù)人員能夠充分執行政策，讓醫療機構不要因為費用的問(wèn)題影響病人的救治。
針對醫療機構可能遇到的資金壓力，《通知》還提出，各地醫保部門(mén)可根據基金結余情況，商同級財政部門(mén)合理確定預付金的基礎規模，向定點(diǎn)醫療機構預付１個(gè)月左右的預付金。定點(diǎn)醫療機構自愿向統籌地區申請預付金。
另外，各統籌地區要定期向定點(diǎn)醫藥機構等“亮家底”，提高工作透明度。
鼓勵各統籌地區探索成立“醫保數據工作組”，由不同級別、不同類(lèi)型的醫藥機構代表組成，人數不少于８人，成員每年更換調整。數據工作組配合地方醫保部門(mén)及時(shí)、全面、準確通報本地區醫?；疬\行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布等。
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