認清形勢、分析形勢、規范操作、提前布局，有感于國家醫保局微信公眾號的兩則案例通報

國家醫保局微信公眾號接連兩日發布兩則案例通報。

第一案例：拉人＂住院＂還能拿好處費？－－異常高住院率背后的故事（一）

第二案例：一年住院１６次近２００天？－－異常高住院率背后的故事（二）

短短時間，閱讀量都是１０萬＋，轉發量都５０００＋，評論一邊倒的要求嚴懲這些醫療機構。

這兩則案例的具體內容，不再贅述，可以查看國家醫保局微信公眾號官網。

值得關注的地方如下：

１、無論是對四川省自貢市、達州市還是對重慶市的合川區、開州區的專項醫保檢查，都是通過國家醫保局大數據分析顯示，這些地方群眾住院率顯著高于其他地區，個別醫院患者住院率畸高，極其反常。Ｉ才進行的專項檢查，而且檢查結果發現，一些醫院通過給予現金等方式，拉攏參保人虛假住院，有的明碼標價拉人住院騙保，每拉１人付費３００元，有的包吃包住、減免費用，誘導不需要住院的參保人住院騙保。涉事醫療機構與本不需要住院的參保人合謀，虛構診療服務、偽造診斷報告、冒用醫生名義，騙取醫?；?，導致區域性住院率異常增高。

充分說明在目前大數據管理下，任何異常舉動都無處遁形，只是看定點醫療機構過分不過分，醫保局想不想檢查的問題。２０２５年居民醫保每人４００元，而當下經濟如此，基層民眾繳納醫保的積極性和可能性都需要考量，如果再讓醫保資金大量的被套取或浪費，與情與理都很難說得過去，所以醫保監管的力度只會增大，短時間不會放寬。

所以，所有定點醫療機構都要認清目前醫保監管的形勢，認真自查自糾本機構的問題，主動整改，避免成為出頭之鳥，成為被懲罰的對象，后悔晚矣。

２、此兩則案例的通報，將患者名字、醫護人員名字、甚至無證醫護人員的名字都給予通報，這在以前的通報中，是很少的。這給所有醫護人員提個醒，醫師本人應該對自己的執業負責的時代已經到來了，別再想著在醫療機構內執業，一切問題都應該由醫療機構來處理承擔了。

最為關鍵的是，醫保局還啟動了行政處罰程序，將問題線索移送公安、衛生健康、市場監管等部門處置。不僅面臨吊銷證件的可能，還可能面臨刑事處理。

３、以前各定點醫療機構比較推崇的中醫類項目和康復類項目，需要再次做出審慎的評估了，不是說不能做，一定要合理合情的做了。

并且要十分注意醫師資質、辨證施治、一人一方、康復技師資質等等，這需要真正的做到依法執業。否則能可能是無證行醫罪，或有刑事之慮?；蛄艘稽c工資收入，去碰刑法的紅線，代價有點高啊。

４、要正確認識編制床位和開放床位的關系，不是想開多少床位就開多少床位的時代了，一是要及時調整申請編制床位數，以適應醫院的發展。二是應將開放床位及時向衛健管理部門報備，同時，要適配開放床位所需要的醫務人員，以基本達到標準為目標。

５、定點醫療機構應重點關注耗材的進銷存，別覺得耗材從管理到使用都是自己機構的事，醫保審計一下進銷存，分分鐘就能找到貓膩，而且連解釋的余地都沒有。

所有定點醫療機構特別是民營醫療機構，一定要認清當下醫保監管的形勢，分析當下醫保資金面臨的壓力，想想民眾的看法，要真正學懂弄通醫保政策及規范使用醫保資金，做好醫保版臨床路徑，做好真正意義上降本增效，用微薄的利潤來保證醫療機構的正常運轉。

民營醫療機構更應該提前布局，挖掘醫療機構內部潛力，做出一些非醫保支付的病區或病種，以獨特的技術和優質的服務來贏取自費病人的青睞。要研究醫療商業保險的內容，以滿足高端患者的需求。讓自費病人做為醫療機構利潤來源的有效補充，以保證醫療機構能夠正常經營運轉。

(文章來源于健康界)