２０２２年廣東省醫保局第三批曝光典型案件（１０例）

案例一、汕頭市澄海區蓮下鎮窖東村衛生站違規案

汕頭市醫保部門開展專項檢查中，發現汕頭市澄海區蓮下鎮窖東村衛生站存在偽造醫保處方、虛構診療服務、虛開費用單據、偽造門診就診記錄等違規情況，涉及醫保基金１．８１萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，汕頭市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；退回騙取的醫?；穑保福比f元，并處二倍罰款３．６２萬元；暫停６個月醫保服務協議；將情況通報醫保經辦機構，醫保經辦機構已按照醫保服務協議規定對該機構予以解除醫保定點服務協議處理。案例二、佛山市劉某華涉嫌騙保案

根據佛山市禪城區社保局移交線索，經佛山市醫保局調查發現，參保人劉某華存在利用享受門診特定病種待遇的機會，在佛山市＊＊人民醫院、佛山復星禪誠醫院有限公司多次就醫超量開出藥品，并將藥品轉賣獲利等違規情況，涉及醫保基金１６．４萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國社會＊＊法》等規定，當地醫保部門將該線索移送公安部門進一步調查處理。案例三、佛山市順德區坦西質康藥店盈信分店違規案

根據群眾舉報線索，經佛山市醫保局調查發現，佛山市順德區龍江鎮坦西質康藥店盈信分店存在為參保人使用醫?？ㄙ徺I生活用品提供便利等違規情況，涉及醫?；穑埃罚度f元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，佛山市醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規結算的醫保基金０．７６萬元；處一倍罰款０．７６萬元；解除醫保定點服務協議。案件四、河源市長安醫院違規案

根據省醫保局移交線索，經河源市醫保局調查，發現河源市長安醫院存在過度診療、過度檢查、超標準收費等違規情況，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，河源市醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規結算的醫?；穑保矗慈f元；并處二倍罰款２．８８萬元。案例五、東莞市康華醫院違規案

東莞市醫保局在開展專項檢查中，發現康華醫院在２０２１年５月１日至２０２２年２月１０日期間，存在超標準收費、重復收費、串換項目等違規情況，涉及醫?；穑玻担比f元。案發后，康華醫院主動進行自查自糾并退回之前涉嫌違規結算的和本案涉及的醫?；鸸灿嫞保保福慈f元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，東莞市醫保局對該機構處以本案涉及的醫?；鹨槐读P款２５１萬元。案例六、江門市鶴山桃源眾生藥店違規案

江門市鶴山醫保局聯合鶴山市社保局進行現場檢查中，發現鶴山市桃源眾生藥店存在誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料等違規情況，騙取醫保基金０．０３萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江門市基本醫療＊＊管理辦法》等規定，江門市鶴山醫保局聯合鶴山市社保局對該機構作出如下處理：退回騙取金額０．０３萬元；處罰款０．０６萬元；解除醫保定點服務協議。案例七、湛江市遂溪城南醫院違規案

湛江市在開展專項檢查中獲得線索，經查發現湛江市遂溪城南醫院存在掛床住院、假病情、變造偽造醫學文書、過度治療等違法違規情況，涉及醫?；穑罚矗啡f元。依據《中華人民共和國社會＊＊法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，湛江市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫?；穑罚矗啡f元；處以罰款１８．７萬元；暫停醫保服務協議１年。案例八、湛江市遂溪漢平中醫醫院違規案

湛江市醫保局在開展專項檢查中獲得線索，經查發現湛江市遂溪漢平中醫醫院存在低標準入院、假病情、假病歷、復制變造醫療文書、過度治療、超標準收費等違法違規情況，涉及醫?；穑叮罚谷f元。依據《中華人民共和國社會＊＊法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，湛江市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫?；穑叮罚谷f元；處罰款１３．６萬元；暫停醫保服務協議１年。案例九、鐘某清偽造醫學文書騙保案

根據清遠市社保局清城分局移交線索，經查發現鐘某清駕駛兩輪摩托車搭載林某蘭發生交通事故，致林某蘭腦外傷，鐘某清提交偽造住院資料，將應當由第三人承擔的醫療費用違規進行醫保報銷，涉及醫?；穑保罚叭f元。依據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，清遠市醫保局將該案移交公安機關處理，當地公安機關對鐘某清處以行政拘留５日。案例十、肇慶市懷集縣長城醫院違法違規案

根據群眾舉報線索，經廣東省醫保局調查發現肇慶懷集縣長城醫院存在分解項目收費、過度檢查、將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算、虛構醫藥服務項目等違法違規情況，涉及醫?；穑保埃罚溉f元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，廣東省醫保局對該機構作出如下處理：責令該機構退回違規結算的醫保基金１０．７８萬元；處罰款１３．３６萬元；暫停部分責任部門６個月涉及醫?；鹗褂玫尼t藥服務。

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