各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：

為加強醫療機構日間醫療質量管理，規范日間醫療服務行為，保障日間醫療質量與＊＊，根據《醫療質量管理辦法》，結合醫療機構日間醫療工作實際情況，我委組織制定了《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》?，F印發給你們，請遵照執行。

國家衛生健康委辦公廳

２０２２年１１月２０日

（信息公開形式：主動公開）

相關鏈接：《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》的政策解讀

醫療機構日間醫療質量管理暫行規定

＊＊章?總則

＊＊條??為加強醫療機構日間醫療質量＊＊管理，規范日間醫療服務行為，提升日間醫療科學管理水平，保障日間醫療質量與＊＊，制定本規定。

第二條??本規定所稱日間醫療，是指醫療機構在保障醫療質量＊＊前提下，為患者提供２４小時內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式。

第三條??醫療機構和醫務人員開展日間醫療應當遵守本規定。

第二章?組織與運行管理

第四條??日間醫療作為醫療機構住院服務的組成部分，醫療機構應當按照院、科兩級責任制加強日間醫療服務質量管理。

第五條??開展日間醫療的二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構應當在醫療質量管理委員會下設日間醫療質量管理的專門組織，由醫療管理、質量控制、護理、醫保、醫院感染、病案、信息等相關管理人員和具有高級技術職務任職資格的臨床專業人員組成。由醫療管理或質量控制部門具體負責日常管理工作，主要職責包括：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制定本機構日間醫療服務相關工作制度，包括患者評估制度、隨訪制度、醫務人員培訓制度、消毒隔離制度等。

（二）建立本機構日間醫療患者、病種、技術的遴選機制和醫務人員的審核授權管理機制，并組織實施。

（三）組織開展本機構日間醫療質量監測、預警、分析、反饋，以及評估、考核工作，定期發布本機構日間醫療質量相關信息。

（四）制定本機構日間醫療質量持續改進計劃、方案并組織實施。

第六條??開展日間醫療的各臨床科室質量管理小組負責本科室的日間醫療質量管理工作，主要職責包括：

（一）執行本機構日間醫療相關規章制度和本科室日間醫療質量管理制度。

（二）將日間醫療質量管理納入本科室的醫療質量管理與控制年度工作方案。

（三）定期對本科室日間醫療質量進行分析和評估，對日間醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織落實。

（四）定期組織對本科室醫務人員進行日間醫療相關制度、機制、流程及診療常規等內容的培訓。

（五）按照有關要求報送本科室日間醫療質量管理相關信息。

第七條??開展日間醫療的醫療機構應當配備滿足日間醫療所需要的醫療資源，包括相對固定的日間手術室、麻醉復蘇室、醫療床位、設備設施及醫務人員等，保障日間醫療高效開展。

第八條??醫療機構應當明確日間醫療患者在住院前、住院期間、出院后等各個環節的診療內容，在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預約與院前宣教等；住院期間完成手術／治療前再評估、手術／治療措施實施、出院前評估與宣教等；出院后及時對患者進行隨訪，并為患者提供預約復診途徑。

第九條??醫療機構應當調動醫務人員開展日間醫療的積極性，將科室和醫務人員日間醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升等工作的依據。

第三章?質量控制

第十條??醫療機構應當加強本機構日間醫療病種和技術管理。遵循科學、＊＊、規范的原則，制定本機構日間醫療病種及技術目錄并實行動態管理。

各臨床科室的日間醫療病種及技術目錄應當經日間醫療質量管理的專門組織審議通過；屬于本機構新技術、新項目的日間醫療技術還應當經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意；國家限制類技術不得納入日間醫療技術目錄。

第十一條??醫療機構應當加強本機構日間醫療科室和醫師審核授權管理。根據科室和醫師的技術能力和醫療質量＊＊情況，結合科室申請，對科室和醫師開展日間醫療的內容進行審核、授權，將醫師授權情況納入醫師技術檔案，并進行動態管理。

第十二條??醫療機構應當加強日間醫療患者管理。綜合評估患者的一般狀況、基礎疾病、醫療風險等情況，明確患者是否適宜接受日間醫療。

第十三條??醫療機構應當加強日間醫療患者評估管理。在患者治療前、治療后、出院前等關鍵節點均進行評估，并根據患者病情變化和所接受的醫療服務調整評估內容。對接受有創診療和麻醉診療的患者，應當及時評估麻醉風險、手術／治療風險、麻醉恢復情況、疼痛評分等。

第十四條??醫療機構應當加強日間醫療患者隨訪管理，根據不同病種特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、內容和形式等，安排專門的醫務人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、＊＊的延伸性醫療服務；隨訪記錄應當納入患者病案或單獨建冊保存；日間手術患者應當在出院后２４小時內完成＊＊隨訪。

第十五條??醫療機構應當加強日間病歷質量管理，保障日間醫療病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

日間病歷應當包括住院病案首頁、２４小時內入出院記錄、術前討論結論、手術／治療記錄、手術＊＊核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關的醫療文書資料等。

２４小時內入出院記錄內容中應當包括患者主訴、入院情況、入院前檢查檢驗結果、治療前評估、診療經過、治療后評估、出院前評估、出院醫囑等內容。凡在手術／治療前已完成的醫療行為應當在手術／治療前完成相關文書書寫或填寫。

第十六條??醫療機構及醫務人員應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，保護患者隱私。

第十七條??醫療機構應當嚴格按照衛生健康行政部門和質控組織有關要求，積極開展日間醫療質量監測評估工作，促進日間醫療質量持續改進。

（一）醫療機構應當對日間醫療質量管理相關制度、機制落實情況進行監督檢查。

（二）醫療機構應當根據衛生健康行政部門或者質控組織發布的日間醫療質控指標建立、完善本機構日間醫療質量管理相關指標體系。

（三）醫療機構應當加強日間醫療的數據收集、分析和反饋；運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日間醫療質量管理，對日間醫療質量＊＊風險因素進行分析和預警，對存在問題采取有效干預措施并評估干預效果。

（四）醫療機構應當加強日間醫療質量（＊＊）不良事件管理，建立收集、分析日間醫療質量（＊＊）不良事件發生情況的機制，明確日間醫療質量（＊＊）不良事件范圍、等級劃分、事件分類、報告原則、上報方式及流程、處理流程等，根據事件類型、發生地點、發生時間等開展針對性改進工作，在提高醫療質量（＊＊）不良事件報告率的同時，降低醫療質量（＊＊）不良事件發生率。

第十八條??醫療機構應當建立日間醫療應急預案，完善日間醫療會診、轉診機制，明確日間醫療搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各日間醫療單元搶救設備和藥品隨時可用，加強應急演練，保障日間醫療應急預案可順利執行。

第十九條??醫療機構應當加強日間醫療信息＊＊管理，加強日間醫療相關信息系統安全防護，做好醫療數據＊＊存儲和容災備份，嚴格執行信息＊＊和健康醫療數據保密規定，保障信息＊＊。

第二十條??醫療機構應當加強日間醫療信息公開管理。日間醫療病種及技術目錄、醫師信息等應當納入本機構院務公開范圍，定期主動向社會公開，接受社會監督。

第二十一條??醫療機構應當加強日間醫療培訓管理，定期開展日間醫療工作的制度、流程及技能培訓；根據本機構日間醫療實際工作情況，及時修訂和完善相關人員培訓計劃及培訓內容。

第四章?監督管理

第二十二條??各級衛生健康行政部門負責本行政區域內醫療機構日間醫療質量管理情況的監督管理。醫療機構應當積極配合，不得拒絕、阻礙監督檢查或者隱瞞有關情況。

第二十三條??各級衛生健康行政部門應當根據實際情況，組織或者委托專業機構，運用信息化手段對本行政區域內日間醫療質量情況進行分析評估，定期在行業內發布評估結果，接受社會監督。

第二十四條??各級衛生健康行政部門應當將日間醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構評審等工作，并采取適當形式對提供優質日間醫療服務的醫療機構和醫務人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第五章?附則

第二十五條??本規定自２０２３年１月１日起施行。

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