２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動(dòng)的收官之年。自２０１９年試點(diǎn)至今，６年以來(lái)，業(yè)界同仁對于ＤＲＧ／ＤＩＰ的管理、運營(yíng)、績(jì)效等頗為關(guān)注，其對醫生的影響也廣為討論，但對于護理人員在ＤＲＧ／ＤＩＰ中是什么角色，有什么作用，卻少人提及。

筆者在多次入院輔導的時(shí)候，護理人員總會(huì )問(wèn)：「我們該做些什么呢？」我想，這除了體現出對工作的積極性，其實(shí)也透露出護理人員對于職業(yè)生涯的擔憂(yōu)。

為何擔憂(yōu)？某市級醫院的護士長(cháng)私下與筆者交流時(shí)表示，護理工作直接帶來(lái)的醫療收入遠低于成本，ＤＲＧ要求控制成本，擔心醫院會(huì )裁減護理隊伍。

當然，也有護士長(cháng)們持樂(lè )觀(guān)態(tài)度，她們認為護士的人力成本比醫生低廉，在成本壓力下，醫療機構應該會(huì )傾向于用護士替代醫生，護士的需求量將不減反增。

同時(shí)，還有護士長(cháng)會(huì )抱怨：「ＤＲＧ施行后，病人周轉越來(lái)越快，收的病人越來(lái)越多，護理工作量大大增加，也不給我們加人，比以前累多了。實(shí)在干不過(guò)來(lái)，也只能撿著(zhù)必須做的項目做，其他的暫時(shí)放一放，不過(guò)這始終是護理質(zhì)量隱患。我們有的小姑娘受不了，都想離職了?！?/p>

這些觀(guān)點(diǎn)其實(shí)體現出醫護人力成本、醫療安全與質(zhì)量、醫療收入三者之間的博弈。這不能不讓人思考：ＤＲＧ／ＤＩＰ下護理工作的價(jià)值在哪兒？筆者結合自身實(shí)踐和文獻，總結出ＤＲＧ／ＤＩＰ下護理工作的開(kāi)展建議，供各位同仁參考，歡迎大家在留言區探討指正：

在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護理管理路徑

減少變異產(chǎn)生　保障醫療質(zhì)量

在醫療安全與質(zhì)量方面，護理人員在病案首頁(yè)質(zhì)量、再入院、不良事件發(fā)生等方面承擔著(zhù)重要作用。同時(shí)，在患者心理安慰和陪伴、健康教育、人文關(guān)懷、疼痛管理等方面盡職盡責。

表面看來(lái)，護理工作只是登個(gè)記、輸個(gè)液，似乎與醫療質(zhì)量關(guān)系不大，但若是護理工作出現短板，輕則患者不滿(mǎn)、恢復緩慢，重則可能產(chǎn)生壓瘡跌倒等二次傷害，這些隱形的價(jià)值需要被看到。

某醫院護士說(shuō)：「我很佩服我們護士長(cháng)，她甚至能看出醫生的醫囑對不對，一些規培醫生剛來(lái)我們科的時(shí)候，還得請教我們護士長(cháng)?，F在ＤＩＰ來(lái)了，護士長(cháng)比好多醫生都清楚，她還發(fā)現不少漏填的操作，叫醫生回來(lái)補上?！?/p>

不少醫院護理部開(kāi)始嘗試在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護理管理路徑，通過(guò)規范的護理工作，減少變異的產(chǎn)生，保障醫療質(zhì)量的穩定性。

護理成本占住院成本比例多少？

如何控制人力成本和耗材費用

在成本上，護理成本確實(shí)占比不小。Ｂｅａ?。茫瑁椋幔睿缭谝豁椦芯恐泄浪?，護理成本超過(guò)住院成本的１／３，?。希铮螅簦澹睿猓颍椋睿搿。剩幔睢。卤硎驹谥匕Y病房，這個(gè)比例甚至會(huì )上升到１／２。雖說(shuō)數據可能與國內存在差異，但至少說(shuō)明護理成本是需要考量的。

護理成本大致可分為人力成本和耗材費用。

在ＤＲＧ、ＤＩＰ實(shí)施后，大多數醫院并不會(huì )額外配置護理人員，但是護理工作量確實(shí)在增加。

平均住院日縮短，意味著(zhù)護士需要在更短的時(shí)間內完成所有的工作，同時(shí)還要負責更多患者的出入院手續和文書(shū)。

科室的ＣＭＩ值（病例組合指數）增加，意味著(zhù)病房會(huì )收治更多擁有合并癥和并發(fā)癥的患者，那么護理難度也是在增加的。

在這兩重影響下，護理工作負荷上升，而每患者護理成本是在下降的。

不過(guò)值得注意的是，成本下降或許會(huì )有其他風(fēng)險。陳藝等人認為，護理的質(zhì)量也可能下降。李兆良和曾玲娟等人均認為，工作負荷與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)關(guān)系，會(huì )造成情緒衰竭、低成就感和去個(gè)性化等影響，而這些會(huì )進(jìn)一步造成工作消極、犯錯甚至嚴重到離職。

這也與本文開(kāi)頭護士長(cháng)的擔憂(yōu)一致。該不該調整人力，不應該出于醫生和護士相互之間的取代來(lái)考慮，而是優(yōu)先考慮流程優(yōu)化，科學(xué)用好已有的人力，其次才是出于各自工作負荷，醫護分開(kāi)，評估各自的時(shí)長(cháng)、工作強度和成本效益再決定。

而護理的另一成本－－耗材成本，相對而言比較好管控。

ＤＲＧ／ＤＩＰ下，藥耗占比管理更嚴格，護理人員可以協(xié)助醫生，降低可收費耗材使用和低值易耗品的使用，真正降低科室的成本。

據報道，北京懷柔醫院護理團隊通過(guò)對腫瘤化療患者的靜脈輸液耗材分級管理來(lái)提質(zhì)增效，對于長(cháng)期穩定化療患者，提供輸液港或者ＰＩＣＣ，對于短期的，則提供靜脈輸注，她們還對這些耗材進(jìn)行登記和數據分析，一來(lái)是減少浪費，二來(lái)也能評估不同耗材的效果。

提質(zhì)增效降本

核心并不是縮減必要的成本

在基金監管上，醫保監管是ＤＲＧ／ＤＩＰ實(shí)施的韁繩，護理人員掌管著(zhù)科室記費劃價(jià)的工作，是重要的守衛者。

隨著(zhù)監管越來(lái)越嚴，收費記賬的壓力也越來(lái)越大。新疆某醫院護士長(cháng)說(shuō)：「現在記費也不容易，以前沒(méi)這么嚴，沒(méi)有準確收費項目的，收一個(gè)費用差不多的、能沾邊的項目也行?，F在可不敢了，醫保飛檢查到罰款可不得了。但是有的項目，確實(shí)國家給的物價(jià)收費項目里沒(méi)有，我們也不知道怎么收，有的項目雖然有，但是內涵不清楚或者跟臨床不符合，同樣不好操作。比如物價(jià)規定，臨床中醫聲光電不能超過(guò)３種，中醫穴位規定不能超過(guò)５個(gè)穴位，但醫生可能做的不止３種或者５個(gè)穴位。問(wèn)醫生，醫生說(shuō)患者治療確實(shí)需要，我們收費的時(shí)候就很矛盾，按限制量來(lái)收吧，醫院吃虧，按實(shí)際量來(lái)收吧，又可能超支，還可能被醫保罰，工作是越發(fā)挑戰了?！姑磕旮鞯蒯t院的醫保飛檢、自檢都能查出不少收費問(wèn)題，護士的重要性不言而喻。

護理工作的價(jià)值雖然大部分是無(wú)形價(jià)值，但卻實(shí)實(shí)在在是同醫生并駕齊驅的患者健康守護者。ＤＲＧ／ＤＩＰ的實(shí)施，提質(zhì)增效降本很重要，其核心不是縮減必要的成本，是減少浪費，是在醫護成本、醫療質(zhì)量與安全、醫療收入之間尋求平衡。

ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的落地和實(shí)施，護理人員也是重要的參與者，她們細心、有依從性、對數據敏感、執行力強，是不可多得的助力，但她們也需要深入了解這項政策，才能發(fā)揮價(jià)值。

參考資料：

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(文章來(lái)源于健康界)